A – Identificação do (a) aluno (a)_________________________________________________
Posto de Saúde mais próximo ___________________________________________________
Data de Nascimento: __ / __ / __ Sexo: ( ) M ( ) F
Nome do Pai_____________________________________: Telefone ___________________
Nome da Mãe:____________________________________ Telefone ___________________
Responsável: _____________________________________Telefone _____________________
Endereço ____________________________________________________________________
B - Dados do calendário vacinal
Atualizado ( ) Atrasado ( ) Sem informação ( )
C - Dados sobre o (a) aluno (a)
1. O aluno (a) vive com: pais ( ) só pai ( ) só mãe ( ) outros ( ) ____________________________________
2. O parto foi: normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) prematuro ( )
3. Doenças que já teve: catapora ( ) meningite ( ) hepatite ( ) dengue ( ) pneumonia ( ) ALERGIAS: na pele ( ) alimentar ( ) bronquite ( ) rinite ( ) outra ( ) __________
4. Teve problemas no crescimento? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ___________________
5. Teve atraso no desenvolvimento? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ___________________
6. Tem alguma dificuldade de: enxergar ( ) falar ( ) ouvir ( ) andar ( ) movimentar braços e pernas ( )
7. Tem ou teve problema no coração? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ___________________
8. Faz acompanhamento desse problema? SIM ( ) NÃO ( ) Onde? __________________
9. Tem alergia a algum medicamento? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ___________________
10. Tem intolerância a lactose? SIM ( ) NÃO ( )
11. Tem intolerância ao glúten? SIM ( ) NÃO ( )
12. Tem alguma deficiência? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ___________________
13. Usa alguma prótese? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ___________________
14. Tem ou teve desmaio ou convulsão? SIM ( ) NÃO ( )
15. Toma alguma medicação? SIM ( ) NÃO ( ) Qual?_ ______________ Para quê? __________________
16. É acompanhado por causa disso? SIM ( ) NÃO ( ) Onde? ___________________
17. Tem diabetes? SIM ( ) NÃO ( )
18. Faz tratamento por causa disso? SIM ( ) NÃO ( )
19. Tem algum problema na coluna? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ___________________
20. Já teve alguma fratura? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ___________________
21. Tem dificuldades para caminhar? SIM ( ) NÃO ( )
22. Já se submeteu a alguma cirurgia? SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ___________________
23. Tem problema com peso? SIM ( ) NÃO ( )
24. Já esteve internado? SIM ( ) NÃO ( ) Por quêl? ________________
25. Faz algum tratamento especializado? psicólogo ( ) fonoaudiólogo ( ) terapia ocupacional ( ) outro ( ) Qual? ________________________
D – Outras observações
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Pai ou responsável: _________________________________
Data: __ / __ / __
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